CRM. Просто о несложном. Настольная книга хорошего пилота - Денис Сергеевич Окань

➢ Оценивайте риски

Задавайте вопросы (себе и коллеге): «Что, если…?»

➢ Готовьтесь к аномалиям

Предполагайте возможность визуальных иллюзий, недостаточность информации и так далее.

➢ Устанавливайте приоритеты

Следуйте стандартным операционным процедурам. Определяйте важные и второстепенные задачи.

➢ Управляйте рабочей нагрузкой

Прогнозируйте возрастание нагрузки. Разбивайте большие задачи на компоненты. Если какую-то задачу (или ее часть) можно выполнить в период пониженной нагрузки — выполняйте! Не дожидайтесь, когда дефицит времени начнет давить и подталкивать.

Пример

Вам предстоит выполнение захода на посадку в непростом аэропорту. Например, Шамбери или Катманду. Вы знаете (или предполагаете), что снижение с эшелона может начаться раньше, чем вы планируете. Подготовьте кабину к заходу. Проведите брифинг заранее — в спокойной обстановке.

Если вы не этого не сделаете — вас гарантированно задолбают частыми инструкциями: то на ступенчатое снижение, то на изменение курса, то на смену частоты.

Распределяйте роли, делегируйте задачи. Не берите все на себя и не сваливайте все на своего коллегу. Информируйте своего коллегу о действиях, планах и сомнениях — возможно, тем самым вы понизите его уровень рабочей нагрузки, ведь коллеге не придется «тупить», пытаясь понять, что вы сейчас делаете.

Поддержание SA

➢ Разговаривайте

Информируйте всех членов экипажа и, если необходимо, экипажи других бортов и диспетчера.

Обратили на что-то внимание? Появилось сомнение? Не держите в себе — поделитесь с коллегой!

➢ Управляйте вниманием

Устанавливайте приоритеты, избегайте отвлекающих факторов, корректируйте степень мониторинга в соответствии с потребностью в нем на данном этапе полета.

Усиленно искать подвохи во время спокойного многочасового полета на эшелоне? Хм. На этом этапе нет практического смысла в усилении мозговой деятельности в отличие от просчитывания ситуации на несколько ходов вперед во время снижения для захода на посадку в непростых погодных условиях.

➢ Ищите информацию

Используйте свои чувства для поиска информации (зрение, слух и даже нюх).

Знайте, ЧТО именно важно, ГДЕ это находится и КОГДА это искать.

Проверяйте имеющиеся данные:

— применяйте перекрестный контроль — используйте несколько источников информации, когда они доступны;

— используйте здравый смысл и разум — когда информация недоступна или недостаточна.

➢ Думайте наперед

— сообщайте коллегам, что именно вы ожидаете;

— сравнивайте прогнозируемую ситуацию с целями;

— заранее установите маркеры для подтверждения имеющейся информации и получения новой;

— сравнивайте фактическую ситуацию с ожиданиями и целями;

— при необходимости скорректируйте план действий.

➢ Ставьте под сомнение свое понимание происходящего

— Нет ли противоречий в том, что вы наблюдаете?

— Применяйте опыт и уроки прошлого.

Предвзятость подтверждения

Немало пилотов покинуло этот мир потому, что не отнеслись критически к противоречивой информации. Мы человеки. Мы несовершенны. Нам свойственен confirmation bias (предвзятость подтверждения) — тенденция человека искать и интерпретировать такую информацию или отдавать предпочтение такой информации, которая согласуется с его точкой зрения, убеждением или гипотезой.

Все, что с нашей верой не согласуется, мы склонны отбрасывать.

Катастрофа в Шереметьево

5 мая 2019 года в аэропорту Шереметьево после неудачной посадки загорелся «Суперджет».

После вылета из этого же аэропорта самолет зацепил грозу и был поражен молнией, в результате чего случилась перезагрузка электроники, что привело к выдаче на экраны множества сообщений о неисправностях.

Увидев большое количество сообщений, КВС, вероятно, уверил себя42 в том, что отказали генераторы и самолет теперь питается от аккумулятора. Возможно, свою роль сыграл прошлый опыт полетов на Б-737, на котором россыпь сигнализаций однозначно говорила об отказе системы питания переменным током. В любом случае, гирлянда сообщений резко подняло стресс у командира.

«Почему все-таки вы решили вернуться, а не продолжили полет до Мурманска?

Дальнейшее выполнение рейса до Мурманска было невозможно, так как в режиме Direct mode полет можно выполнять только на небольших высотах, что ведет к увеличению расхода топлива. Необходимого дополнительного запаса в том полете не было. Многочисленные отказы, индицируемые на дисплее воздушного судна, тоже не позволяли принять решение о продолжении полета до аэропорта назначения, так как установить степень неисправности самолета именно в полете не представлялось возможным».

(из статьи на Лента.ру от 5 мая 2020 г.)

КВС начал торопиться с выполнением посадки — возможно, он считал, что аккумуляторной батареи хватит лишь на полчаса полета43.

Все дальнейшие действия командира были направлены на выполнение скорейшей посадки в базовом для «Аэрофлота» аэропорту «Шереметьево». Погодные условия (грозы в районе аэродрома, сильный порывистый встречно-боковой ветер) не способствовали легкому пилотированию, которое к тому же осуществлялось в непривычном режиме прямого управления (direct mode) с отключенным автоматом тяги и без использования подсказок директорной системы — очень необычные условия пилотирования для среднестатистического современного пилота.

Командир торопился. Ему хотелось приземлиться как можно быстрее. Нужные чек-листы были скороговоркой прочитаны, но толком выполнены не были. Брифинг перед посадкой не проводился, угрозы не обсуждались. Варианты с посадкой в другом аэропорту — с лучшей погодой и при меньшем посадочном весе — не рассматривались.

Триммирование в продольном канале, обязательное при пилотировании в direct mode, КВС практически не осуществлял, что значительно усложняло понимание того, как самолет управляется — лайнер постоянно «гулял» по тангажу, а пилот не понимал причину. Это выглядит странным — ведь у КВС был приличный опыт полетов — причем, командиром! — на Ил-76 и Б-737, на которых триммирование является обычным делом.

«Устойчивых навыков балансировки самолета при изменении скорости полета и/или изменении работы двигателей пилоты авиакомпании, включая КВС, не имели».

(из окончательного отчета МАК)

Командир спешил. Не рассматривался вариант с вырабатыванием топлива (посадочная масса превышала ограничение), не было попытки немного полетать, чтобы привыкнуть к управлению самолетом. Да просто отдышаться и понять, что происходит.

Применительно к нашей теме, не было ни одной попытки восстановить SA.

«Комиссия отмечает, что на данном этапе, возможно, КВС следовало передать управление самолетом второму пилоту, чтобы „успокоиться“, осмыслить ситуацию и разработать план дальнейших действий. Никаких новых проблем с авиационной техникой не возникало. Радиосвязь была восстановлена. Так как решение на возврат принималось в „пожарном“ режиме при существенной неопределенности с состоянием авиационной техники, на данном этапе грамотным решением КВС было бы провести полноценную предпосадочную подготовку (брифинг), четко распределить обязанности, определить план дальнейших действий, в том числе и при возможном уходе на второй круг. Ничего этого сделано не было».

(из окончательного отчета МАК)

При этом КВС сообщил проводникам, что ситуация штатная, подготовка к аварийной посадке не требуется. То же самое было доложено диспетчеру.

После удара молнии отказала первая станция УКВ, что тоже добавило сумбура и непонимания. Поняв, наконец, что УКВ1 не работает, пилоты вели связь на аварийной частоте 121,5, установленной на УКВ2, а диспетчер несколько раз отвечал на основной частоте, которая пилотами так и не была настроена. Соответственно, они не слышали ответы диспетчера, что добавляло ступора и поднимало стресс в кабине.

Второй пилот (молодой и малоопытный), хоть периодически и пытался помочь, но фактически был в этом полете статистом и никак на решение ситуации не влиял.

Результатом спешки и неготовности экипажа к возникшей сложной ситуации стало грубое, размашистое пилотирование на несбалансированном по тангажу самолете, абсолютно противопоказанное в режиме прямого управления, о чем говорится в чек-листе, который требовалось выполнить и который зачитан был, но толком выполнен не был.

Так уж работает электродистанционная система управления в прямом режиме — максимальная скорость отклонения рулей специально ограничена неким универсальным значением, дабы сохранить приемлемую управляемость в широком диапазоне скоростей. За быстрыми перемещениями ручки управления рули не поспевают. В прямом режиме управления нельзя допускать резких и глубоких перемещений ручки — в том числе и потому, что у пилота может случиться потеря понимания, как управляется самолет.

Есть такое понятие, особенно характерное для самолетов с электродистанционной системой управления — Pilot-Induced Oscillations — вызванные пилотом колебания. Очень и очень опасный режим полета, когда самолет болтается не потому, что